الداء الزُّلاقيّ - اعتلال الأمعاء بالغلوتين - Celiac Disease

#1 05-15-2016

الداء الزُّلاقيّ - اعتلال الأمعاء بالغلوتين - Celiac Disease

التعريف Difinition:
يتصف هذا المرض بوجود ما يلي:
1- سوء امتصاص للغذيات من القسم المصاب من الأمعاء الدقيقة.
2- آفة وصفية غير نوعية لمخاطية الأمعاء.
3- تحسن سريري فوري تالٍ لسحب أنواع معينة من الحبوب من الغذاء.
4- يصيب مخاطية الأمعاء الدقيقة، وشدة الإصابة ومدى انتشارها يختلف من مريض لآخر، وبالتالي يتظاهر بصورة سريرية واسعة تبعاً لذلك.

الآلية الإمراضية السببية pathogenesis:
- تفسر الآلية الإمراضية بوجود أذية لمخاطية الأمعاء الدقيقة محدثة بسبب بروتين غير منحل في الماء ومنحل في الكحول يعرف باسم الغلوتين، ويختلف هذا الغلوتين بالجزيئات الناجمة عنه والمحدثة للأذية باختلاف نوع الحبوب المستخدمة في الغذاء كما يلي:
1- القمح Wheat: الغليادين Gliadine.
2- الشعير: السيكالين Cycaline.
3- الجؤدر: الغوردين Gordine.
أما الشوفان Oat فهو يحدث المرض بصورة أقل من الحبوب السابقة (ويعتقد أن الشوفان المقشور لا يحدث المرض).
- أما الحبوب الأخرى مثل الأرز والذرة فهي غير حاوية على هذا البروتين، وبالتالي فلا تحدث هذا المرض.
- هذا وتفسر الآلية الإمراضية بما يلي:
1- استجابة مناعية ضد الغلوتين (حساسية مناعية Immunosensitivity).
2- وجود استعداد وراثي للإصابة بالمرض.
3- الهضم غير الكامل للغلوتين مما يؤدي إلى تجمع مواد سامة تؤذي المخاطية.
- تنشطر جزيئة الغلوتين الموجودة في القمح إلى ألفا و بيتا و غاما و إبسلون غليادين عبر -غليادين هو الأساسي في إنزيمات معينة، وجميع هذه الجزيئات تساهم في السمية، ولكن الإمراضية.
- ويعتقد أن ما يجعل الغليادين مؤذياً للمخاطية هو إنزيم يعرف باسم Tissue Transglutaminase (والذي يعد المستضد الأساسي للأضداد Antiendomysial التي ترتفع في هذا المرض) والذي يقوم بزيادة استجابة خلايا T لهذا الغليادين عند الأشخاص المؤهبين مما يحدث أذية المخاطية.
- هذا وقد شوهد استعداد وراثي لهذا المرض عند 10-15% من أقارب الدرجة الأولى و 30% عند التوائم دون أن يحدد نمطاً وراثياً للانتقال، ولكن يعتقد بوجود زمر نسيجية تترافق مع هذا المرض أهمها HLA-DQ2 الذي يشاهد في 90% من المرضى.

التشريح المرضي: ويشاهد فيه:
1- فقدان البنية الزغابية الطبيعية (قصر أو غياب الزغابات) مما يجعل سطح الأمعاء مسطحاً وينقص سطح الامتصاص.
2- تطاول الخبايا Crypts بسبب فرط تصنع خلايا غير متمايزة. ونتيجة لتطاول الخبايا فإن ذلك يجعل السماكة الإجمالية للمخاطية أقل بقليل من المخاطية الطبيعية.
3- ارتشاح الصفيحة المخصوصة Lamina Proporia بالخلايا البلازمية واللمفاوية بشكل أساسي وعديدات النوى والحمضات والأسسات بصورة أقل.
4- الخلايا تصبح مكعبة أو مسطحة بدلاً من كونها أسطوانية.

الدراسة بالمجهر الالكتروني:
1- قصر والتحام الزغابات الدقيقة microvilli على سطح الخلايا الظهارية (مما يزيد نقص السطح المخصص للامتصاص).
2- تغيرات خلوية تعكس نقص التمايز مع تغيرات تنكسية تشمل فقد الترابط بين الخلايا وبالتالي زوال الحاجز بين لمعة الأمعاء والمخاطية وزوال الحواجز بين الخلايا الظهارية ذاتها.

التظاهرات السريرية:
- لفهم التظاهرات السريرية لا بد من معرفة أن امتداد الإصابة يختلف من مريض لآخر، فالثابت هو إصابة الجزء القريب Proximal من المعي الدقيق (العفج وبداية الصائم) وحسب شدة الإصابة تمتد حتى تشمل نهاية اللفائفي في الحالات الشديدة.
- وبالتالي تختلف درجة الأعراض ونوعها حسب امتداد هذه الإصابة.
- تبدأ الإصابة عادةً منذ الطفولة عند إدخال القمح (أو أحد الحبوب المذكورة أعلاه في الغذاء) لتظهر الأعراض وتزداد بسرعة، تخف الأعراض لاحقاً وقد تختفي عند البلوغ، ولكنها تعود لتظهر في أعمار متقدمة (العقدين الرابع والخامس) .
- لكن في حالات معينة قد لا تظهر هذه الأعراض إلا في أعمار متقدمة، وهذا يمكن تفسيره بما يلي:
1- إما أن الحالة كانت موجودة ولكنها لم تكن ملحوظة سابقاً.
2- أن الحالة كانت مستقرة ومعاوضة ولكنها ظهرت إثر إصابة أخرى مثل:
آ- التهابات الأمعاء (سواءً الجرثومية، المناعية … ).
ب- الجراحات: مثل قطع المعدة الذي يؤدي لانفراغ سريع للمعدة على الأمعاء، مما يسرع ظهور المرض الموجود سابقاً.

وفي كل الأحوال تشمل التظاهرات السريرية ما يلي:
أولاً- الأعراض Symptoms:
الأعراض الهضمية: وأهمها:
- الإسهال Diarrhea.
- نقص الوزن Weght Loss.
- الضعف والتعب والخمول.
- انتفاخ البطن Flatulance.
- ليس من الشائع حدوث الغثيان والإقياء والألم البطني الشديد.
الإسهال ملحوظ عادةً في الإصابات الشديدة ويتميز بأنه لين القوام (دهني) وقد يكون مائياً، وبعدد مرات كبير يصل حتى 30 مرة/يوم في الحالات الشديدة… وقد يشاهد في الحالات الخفيفة اضطراب تبرز على شكل إمساك (بمعنى قلة عدد مرات التبرز) ولكن كمية البراز في المرة الواحدة تكون كبيرة، وعادةً ما يكون دهنيَّ القوام.
أما نقص الوزن فيكون ملحوظاً في الإصابات الشديدة فقط، وقد لا يلحظ أبداً في الإصابات الخفيفة خاصة إذا كان المصاب يتناول كميات أكبر من الطعام تسد النقص الحاصل في سوء الامتصاص.

الأعراض خارج الهضمية:
1- فقر الدم Anemia: يحدث فقر الدم في الداء الزلاقي بعدة آليات منها:
آ- عوز حمض الفوليك: ويشاهد في إصابات الأقسام القريبة من الأمعاء (أي أغلب الحالات).
ب- عوز الحديد: بسبب نقص امتصاصه من العفج، وفقده بسبب النزوف المخاطية التي تحدث بسبب اضطرابات التخثر الناجمة عن عوز فيتامين K الامتصاصي (فيتامين K منحل في الدسم وبالتالي يتأثر امتصاصه) .
ج- عوز فيتامين B12 : ويشاهد في الحالات الشديدة التي تصل فيها الإصابة نهاية اللفائفي.
2- نقص نشاط الطحال: يشاهد أكثر عند البالغين (في 50% من الحالات فقط)، ويتميز بضمور في الطحال مع زيادة في الصفيحات ووجود كريات حمراء هرمة مشوهة بسبب نقص التحطيم، وهو يزول بعد تطبيق حمية خالية من الغلوتين.
3- أمراض عظمية: وأهمها أمراض قلة العظم Osteopenic Bone Disease والتي تتميز بآلام عظمية أسفل الظهر، خاصة مع آلام حوضية وآلام في القفص الصدري، وتفسر بسوء امتصاص فيتامين D والكالسيوم Ca+2.
4- أعراض استنفاذ الكالسيوم والمغنزيوم: وأهمها:
- الوهن العضلي. - الخدر والنمل في الأطراف.
- تكزز واضح وصريح عند زيادة الحالة. - قد يحدث صرع في حالات نادرة.
5- الأعراض التناسلية: حيث يلاحظ:
- عند الإناث: تأخر الطمث أو غيابه تماماً، أو على العكس نزوف تناسلية، عقم.
- عند الذكور: عنانة وعقم.
ملاحظة: كافة الأعراض السابقة تتراجع عند سحب العامل المسبب (الغلوتين) من الغذاء.

ثانياً- العلامات Signs:
1- الشحوب والنحول. 2- انخفاض الضغط
3- تبقرط الأصابع 4- الوذمات وخاصة تحت الأجفان السفلية
5- أحياناً حبن 6- زيادة التصبغات الجلدية
7- تشققات الصوارين والتهاب اللسان 8- بروز البطن مع طبلية بالقرع
9- التهاب الجلد عقبولي الشكل Dermatitis Herpetiformis
10- علامتا شفوستيك (قرع العصب الوجهي) وتروسو (يد المولد) في حالة نقص الكالسيوم والمغنزيوم .

المظاهر المخبرية:
1- اختبار تحمل الكسيلوز Xylose: الكسيلوز عبارة عن سكر يمتص من الأقسام القريبة للأمعاء الدقيقة ولكنه لا يخضع في الجسم لأية استقلاب ويطرح في البول.
يعطى 1 غ/كغ من السكر المذكور فموياً ويعاير بعد 1-2 ساعة، ومن المفروض أن يرتفع في الحالة الطبيعية إلى أكثر من 20 ملغ/مل/مصل بعد ساعة، وأكثر من 40 ملغ/مل/مصل بعد ساعتين. وهذا لا يحدث في الداء الزلاقي بسبب تأذي المخاطية والامتصاص.
2- اختبار تحمل اللاكتوز: حيث لا يرتفع الغلوكوز في المصل بعد إعطاء اللاكتوز، والسبب هو تخرب إنزيم اللاكتاز الموجود أصلاً في المخاطية المعوية، فلا يهضم اللاكتوز إلى غالاكتوز وغلوكوز، ولا يرتفع الأخير.
3- معايرة الهيدروجين في النَّفَس (هواء الزفير) بعد إعطاء 50 غ من اللاكتوز.
وهذه الاختبارات الثلاثة غير نوعية للداء الزلاقي وإنما تدل فقط على وجود آفة سوء امتصاص.
4- معايرة الأجسام الضدية في المصل: وأهم هذه الأجسام الضدية:
* (Endomysial (EMA) and tissue Transglutaminase (tTG) antibodies (IgA
وتمتلك هذه الأضداد نوعية وحساسية عالية لتشخيص الداء الزلاقي.
* (Anti Reticular Antibodies (ARA: وهي عالية الحساسية، لكنها ليست عالية النوعية، حيث قد تكون إيجابية في داء كرون.
* Anti Gliadin Antibodies: وهي أقل حساسية ونوعية من سابقيها.
عند إيجابية الأضداد المذكورة أعلاه فهذا يوجه إلى أخذ خزعة من أجل تأكيد التشخيص، هذا وتجدر الإشارة إلى أن هذه الأضداد تنخفض عند تطبيق حمية خالية من الدبق (الغلوتين) وبالتالي لا فائدة من إجرائها إذا كان المريض قد وضع أصلاً على حمية قبل المعايرة.
ولكن هذه الخاصية تفيد في مراقبة مدى الاستجابة على العلاج، حيث تنخفض هذه الأضداد عند العلاج، وهنا تتفوق الأضداد على الخزعة التي تتأخر التغيرات التشريحية المرضية بعض الشيء لتعود إلى وضعها الطبيعي.
كما أن هذه الأضداد تكتسب أهمية خاصة في التفريق عن الآفات الأخرى المشابهة للداء الزلاقي في نتيجة الخزعة، ولكن بالطبع لا يعني ذلك التقليل من أهمية الخزعة، ولكن يعني أن الاعتماد يجب أن يكون على كليهما معاً.

المظاهر الشعاعية:
وهي مظاهر لا نوعية تشاهد في اضطرابات سوء الامتصاص عموماً وهي:
1- توسع العرى المعوية الدقيقة.
2- قلة ثخانة ثنيات الغشاء المخاطي أو زوالها التام.
3- تناثر أو تحوصب الباريوم في لمعة الأمعاء .
4- نقص كثافة العظام في الصورة (بسبب استنفاذ الكالسيوم كما ذكرنا قبل قليل).

الخزعة:
تقسم خزعة الأمعاء إلى خزعة موجهة، وخزعة عمياء، وفي كلتا الحالتين تؤخذ حصراً من العفج وبداية الصائم:
1- الخزعة الموجهة: وتؤخذ أثناء التنظير الهضمي، حيث نشاهد المناطق المصابة ونأخذ الخزعة مباشرةً.
2- الخزعة العمياء: وتتم باستخدام كبسولات خاصة.
ولكن من المهم جداً أن نفهم أن خزعة الأمعاء في الداء الزلاقي غير مشخصة لوحدها للمرض لأن المظاهر التي تشاهد فيها مشتركة مع عدة تناذرات سوء امتصاص أخرى مثل:
- الذرب الاستوائي Tropical Sprue.
- لمفوما الأمعاء الدقيقة المنتشرة.
- تناذر زولينجر إليسون.
- التهاب المعدة والأمعاء بمحبات الحمض Eosinophilic Gastroentritis.
- داء كرون.
- تناذر فرط النمو الجرثومي في الأمعاء Bacterial Overgrowth Syn..
- عدم تحمل حليب البقر والتهابات الأمعاء الفيروسية عند الأطفال والرضع.
وبالتالي فالخزعة رغم أهميتها فهي غير نوعية nonspecific.

المعالجة:
وتتم وفق المبادئ التالية:
1- إعطاء تغذية متوازنة تشمل جميع العناصر الغذائية.
2- حمية خالية تماماً من الدبق (الابتعاد عن القمح والشعير والجوادر والشوفان ومشتقاتها).
3- يمكن تناول نشويات بديلة كالذرة وفول الصويا والأرز .
4- يمكن البدء بسحب الحليب في الأسابيع الأولى من العلاج، لأن مخاطية الأمعاء قد لا تتحمله وذلك مؤقتاً، ثم يدخل تدريجياً.
5- تعويض العناصر المفقودة (الحديد، حمض الفوليك، Ca+2، Mg+2).
عند المصابين بالداء الزلاقي تؤدي خطة العلاج السابقة إلى تحس كامل وزوال الأعراض، ويعود الوزن إلى طبيعته، فإذا لم يحدث هذا كانت معالجتنا فاشلة.
ويمكن أن نجمل أسباب فشل العلاج بما يلي:
- عدم الالتزام بالحمية: وهنا قد يكون المريض غير ملتزم فعلاً بالحمية، أو أنه يتناول مادة أخرى محسسة دون أن يدري، وخاصة المواد الحافظة في المعلبات، فيجب الانتباه إلى تركيبها.
- التشخيص خاطئ أصلاً والمريض مصاب بداء آخر: وعندها يجب العمل على نفي لمفوما الأمعاء الدقيقة بشكل خاص (وهي تحدث أصلاً بصورة أعلى عند مرضى الداء الزلاقي).